Stan Wodomierza

Imię i Nazwisko *

Ulica i numer domu *

Data odczytu wodomierza (rrrr-mm-dd) *

Odczyt wodomierza głównego *

Odczyt wodomierza-podlicznika

Odczyt drugiego wodomierza-podlicznika

Telefon kontaktowy

E-mail

* Pole wymagane