Stan Wodomierza

    Imię i Nazwisko *

    Ulica i numer domu *

    Data odczytu wodomierza (rrrr-mm-dd) *

    Odczyt wodomierza głównego *

    Odczyt wodomierza-podlicznika

    Odczyt drugiego wodomierza-podlicznika

    Telefon kontaktowy

    E-mail

    * Pole wymagane